TT

PHẦN, MỤC, MÃ, TÊN VÀ SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ

ĐIỂM

TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

NỘI DUNG THỰC HIỆN

ĐƠN VỊ PHỐI HỢP

Kết quả 2022

Kế hoạch 2023

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)  

1

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

4

KTV Long

Củng cố hệ thống biển báo, vạch màu chỉ đường

Khoa KB P.TCHC

2

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

4

4

KTV Long

Máy điều hòa Khu khám bệnh

TCHC-KHNV

3

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

3

4

Bs Thành;

Củng cố quy trình, hướng dẫn KCB, xây dựng, đánh giá bảng thời gian chờ đợi KCB; phương án nhân lực, trong giờ cao điểm.

Báo cáo khảo sát đánh giá thời gian chờ khám tại khoa khám bệnh định kỳ 6 tháng. ( tháng 7/ và tháng 1/2024)

KHNV

Các phòng khám; P kế toán tài chính

4

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

3

Bs Phong

Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3

Tiến hành đánh giá

Khoa lâm sàng; Phòng KHNV

5

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

4

4

Cn Trung

Máy lấy số khám tự động, bảng quy định đối tượng ưu tiên.

Nghiên cứu thống kê các chỉ số đo lường KCB trên phần mềm.

Các khoa LS- TCKT

KHNV

6

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

3

3

Cn Trung

Hoàn tất hồ sơ đầy đủ ở mức 3

Phiếu hướng dẫn khám bệnh, XN, chẩn đoán hình ảnh; thời gian trả kết quả.

Khoa CLS

KHNV

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

7

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

4

5

Cn Vân

Hệ thống buồng bệnh, giường bệnh tại các khoa; Phòng bệnh không dột, tường không ẩm mốc.

Trang cấp giường đa năng tại các khoa, phòng bệnh nặng

Khoa LS; pTCHC,P KTCT BGĐ

8

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

4

4

Cn Vân

Hệ thống nhà vệ sinh trang bị đầy đủ, ghi nhật ký giờ làm vệ sinh.

Khoa LS TCHC

9

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

4

5

Cn Vân

Mua sắm bổ sung vật dụng cá nhân cho BN ( trẻ em). Giường có mệm nằm 100%

TCHC

KTTC

KSNK

10

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

3

4

Cn Trung

Cung cấp nước uống cho BN

Trang cấp bình nống lạnh

Khoa LS TCHC, KTTC

11

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

3

4

Cn Vân

(NB đi xe lăn không thể tiếp cận tầng 2)

Nhà vệ sinh cho người khuyết tật

TCHC

KTCT

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

12

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quang xanh, sạch, đẹp

3

4

Cn Vân

Không để cỏ dại mọc hoang trong khuân viên BV

Duy trì Vệ sinh hàng tuần các khoa phòng

TCHC

KSNK

13

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

5

5

Cn Vân

Duy trì cũng cố các tiêu chí

Tập huấn lại 5S; các khoa thực hiện 5S

Khoa LS

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

14

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

5

5

Bs Thành

Củng cố nội quy, quy định, hướng dẫn người bệnh

Tiến hành rà soát cập nhật Phiếu tóm tắt thông tin điều trị; nghiên cứu đánh giá

Khoa LS KHNV

15

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

5

5

Bs Bình

Buồng bệnh chia khu vực nam, nữ, có vách ngăn, rèm che di động, thực hiện ghi phiếu đầu giường.

Khoa LS

KHNV

16

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

4

Bs Bình

Đăng tải bảng giá dịch vụ, giá thuốc, vật tư trên trang thông tin điện tử của bệnh viện

TCKT

CNTT

17

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

 Không

18

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

4

5

Cn Trung

Củng cố số sách ghi chép đường dây nóng

Sáng kiến xây dựng, áp dụng các hình thức khác để lấy ý kiến

TCHC

KHNV

19

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

4

5

Cn Vân

Thực hiện khảo sát sự hài lòng của người bệnh định kỳ

Tổ khảo sát đánh giá, Bảng biếu so sánh đánh giá

KHNV

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

20

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV

2

3

Bs Chính

Củng cố các kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

TCHC

21

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

3

3

Bs Chính

Bổ sung nhân lực

TCHC

22

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

4

3

Bs Chính

Đã tuyển thêm theo yêu cầu

TCHC

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

23

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

4

5

Ds Trang

Xây dựng kế hoạch đào tạo, đào tạo liên tục

Phòng TCHC P.KHNV

24

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

5

Bs Chính

Xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp

Bằng chứng gương mặt tiêu biểu ( năm 2022, 2023?)

TCHC

KHNV

25

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

3

4

Bs Chính

Kế hoạch tuyển dụng và đào tạo sau đại học

Ban hành các văn bản quy định

TCHC

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc

26

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

3

3

Bs Chính

Đảm bảo chế độ chính sách

BGĐTCHC+ TCKT

27

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

5

Cn Vân

Lập hồ sơ vệ sinh lao động, khảo sát hài lòng

Trang cấp điều kiện cho nhân viên

TCHC + KHNV

KTCT

28

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

2

3

NHS Năm

Khám sức khỏe cán bộ định kỳ; Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập và quản lý bằng phần mềm máy tính.

TCHC- Công đoàn

29

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

5

Cn Trung

Bổ sung quy chế thi đua khen thưởng

Các văn bản liên quan

TCHC

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

30

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

4

Bs Thành, Bs Bình

Bổ sung kế hoạch phát triển bệnh viện

TCHC + KHNV

31

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

5

5

Cn Trung

Củng cố sổ sách theo dõi công văn đên, công văn đi. ứng dụng triển khai văn bản trên phần mềm

TCHC+ KHNV

32

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

2

3

Bs Chính

Củng cố quy chế bổ nhiệm, văn bằng chứng chỉ

Tham gia lớp quản lý bệnh viện

TCHC

KTTC

33

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

5

Bs Chính

Củng cố quy trình bổ nhiệm, văn bằng chứng chỉ cán bộ lãnh đạo

TCHC

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38)

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

34

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

4

4

Cn Trung

Xây dựng tường rào, bổ sung các yêu cầu về công tác an ninh

TCHC

35

C1.2

Bảo đảm an toàn điện, phòng chống cháy nổ

4

4

Cn Trung

Tuyển dụng cán bộ có trình độ trung cấp điện trở lên

TCHC

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

36

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

3

4

NHS Năm

Quy định kiểm tra bệnh án, Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án.

Ban hành quy trình bệnh án

Khoa LS KHNV

37

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

3

3

NHS Năm

Củng cố quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án

Khoa LS. P.KHNV

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

38

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

3

3

Cn Hưng

Xây dựng bảng kiểm các chỉ số thông tin bệnh viện

TCHC-KHNV

39

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

3

3

Cn Hưng

Củng cố các tiêu chí

TCHC-KHNV

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn(6)

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

4

Cn Thu

Củng cố hệ thông kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

HĐ KSNK

Khoa  KSNK

40

C4.1

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV

5

5

Cn Thu

Củng cố quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

HĐ KSNK

42

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

5

5

Cn Thu

Củng cố quy trình vệ sinh tay

Khoa  KSNK

43

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

3

Cn Thu

Tiến hành giám sát nhiễm khuẩn khoa trọng điểm

HĐ KSNK

44

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

5

Cn Thu

Củng cố quy trình phân loại, quản lý chất thải rắn

Sáng kiến thu gom chất thải rắn,

Khoa  KSNK

45

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

4

Cn Thu

Củng cố quy trình xử lý chất thải lỏng bệnh viện

HĐ KSNK

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2)

46

C5.1

Thực hiện  danh mục  kỹ thuật theo  phân tuyến kỹ thuật

2

2

Bs Bình

Thống kê thực hiện phân tuyến kỹ thuật

Khoa LS KHNV

47

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ  thuật mới, phương pháp mới

2

3

Bs Thành

Xây dựng kế hoạch triển khai kỹ thuật mới

Khoa LS KHNV

48

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

4

4

Bs Bình

Củng cố quy trình chuyên môn khám chữa bệnh

Khoa LS KHNV

49

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

4

Bs Bình

Bổ sung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Khoa LS KHNV

50

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị  đã ban hành  và giám sát việc thực hiện

3

3

Bs Thành

Giám sát việc tuân thu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Khoa LS KHNV

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

51

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

3

Cn Vân

Củng cố chứng chỉ, bằng cấp của điều dưỡng trưởng

Khoa LS KHNV

52

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

4

Cn Vân

Củng cố tài liệu, văn bản giáo dục sức khỏe

Khoa LS KHNV

53

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

4

4

Cn Vân

Bổ sung quy định theo dõi, chăm sóc người bệnh

Khoa LS KHNV

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

54

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

2

Bs Hoàng A

TCHC

Tổ dinh dưỡng

KHNV

55

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

3

4

Bs Hoàng A

TCHC

Tổ dinh dưỡng

KHNV

56

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

3

4

Bs Hoàng A

TCHC

Tổ dinh dưỡng

KHNV

57

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

4

4

Bs Hoàng A

TCHC

Tổ dinh dưỡng

KHNV

58

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

4

Bs Hoàng A

TCHC

Tổ dinh dưỡng

KHNV

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

59

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

3

3

Cn Tính

Cũng cố các tiêu chí

Khoa CLS

TCHC

60

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

2

3

Cn Tính

Quy định và thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm theo quy định, đào tạo cán bộ có chứng chỉ quản lý chất lượng XN

Khoa CLS

KHNV

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

61

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

3

3

Ds Nhuận

Phân công cán bộ chuyên trách dược lâm sàng và thông tin thuốc

K. Dược

62

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất và các qui trình kỹ thuật cho hoạt động  Dược

3

4

Ds Nhuận

Thực hiện các quy trình về hoạt động dược

K. Dược

63

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

4

4

Ds Nhuận

Bổ sung các quy trình cấp phát, kiểm soát, xử lý, cung ứng thuốc

K. Dược

64

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

4

Ds Nhuận

Xây dựng danh mục LASA

K. Dược

65

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

3

4

Ds Nhuận

Xây dựng quy trình thông tin thuốc, giám sát, báo cáo ADR

K. Dược

66

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

4

Ds Trang

Củng cố sổ sách hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị

K. Dược

C10. Nghiên cứu khoa học (2 )

67

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

3

Nhs Thu

Duy trì hoạt động hội đồng khoa học 1 lần/tháng

KHNV

68

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

1

2-3

Nhs Thu

Ra quyết định triển khai áp dụng đề tài

KHNV

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (9)

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)

69

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

3

Bs Thành

Cn Thủy

(Nếu có cán bộ chuyên trách QLCL)

KHNV

70

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng BV

4

4

Bs Thành

Bs Bình

Chỉ đạo các khoa, phòng xây dựng KH cải tiến CL năm 2023

KHNV

71

D1.3

Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện

4

4

Cn Trung

Xây dựng khẩu hiệu(Slogan). Triển khai trang thông tin điện tử của BV

KHNV

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục(2)

72

D2.1

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh

3

4

KTV Long

Lắp đặt toàn bộ hệ thống chuông báo tại các khoa

Báo cáo theo quy định

Khoa LS TCHC+KHNV+ KTTC

73

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo,phân tích sự cố y khoa và tiến hành các các giải pháp khắc phục

4

4

Bs Bình

Xây dựng hệ thống báo cáo sự cố y khoa toàn viện và các khoa

Khoa LS TCHC+KHNV+ KTTC

74

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố

4

5

Bs Bình

Thực hiện giám sát an toàn PTTT

Khoa LS+ CLS TCHC+KHNV+ KTTC

75

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ

3

3

Bs Bình

Xây dựng bảng kiểm

Khoa LS;CLS KHNV

76

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã

5

5

KTV Long

Cảnh báo nguy cơ. Gia cố lan can

KHNV

TCHC

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)

77

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

3

4

Bs Bình

Củng cố hệ thống báo cáo

TCHC+KHNV

78

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

4

5

Bs Bình

Tiến hành đo lường và công bố kết quả chất lượng

TCHC+KHNV

79

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

4

Bs Bình

Thực hiện chế độ báo cáo theo yêu cầu và quy định

TCHC+KHNV

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa  (4)

80

E1.1

BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

3

3

Bs Phước A

Củng cố góc sơ sinh phòng đẻ

K.Sản ĐNSS

81

E1.2

BV thực hiện tốt hoạt động truyền thông SKSS trước sinh, trong khi sinh và sau sinh.

4

5

Bs Phước A  

Bổ sung tranh ảnh, bảng truyền thông sức khỏe sinh sản

Khoa Sản

82

E1.3

BV tuyên truyền tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của BYT và UNICEF.

4

5

Bs Phước A

Xây dựng tài liệu nuôi con bằng sữa mẹ, QĐ cử cán bộ chuyên trách

Khoa Sản

2. Tiêu chí nhi khoa ( áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản , nhi)

83

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

3

3

Bs Phước A

Củng cố bảng mô tả ví việc làm, củng cố đơn nguyên SS, bổ sung cán bộ có CC nhi khoa

K.Sản ĐNSS